姓  名

性别

出生年月

学  号

身份证号

原住址

现住址

户籍所在地

原学校年级

拟借读学校年级

借读原因

家长（签章）             年   月    日

借读接收

学校意见

教务处主任（签名）         学校(盖章)       年   月   日

流入地教育

行政部门意见

教育局(盖章)                               年    月   日

原就读

学校意见

教务处主任（签名）         学校(盖章)        年   月   日

流出地教育

行政部门意见

教育局(盖章)                                年    月   日