学  校

年级

身份证号

姓  名

性别

学号

所在班级

申请 理由

家长签章               学生签章             年   月   日

班主任 意  见

签    章                                    年   月   日

学  校 意  见

教务处主任签章              学校盖章         年   月   日

主管部门意   见

盖  章              年   月   日

休学时间

复学时间和

备   注

    注：1、本表由家长负责填写，学校审核上报。

2、本表一式二份，审批后一份送校，一份留教育行政部门。